髋关节结核病灶清除术

2008-12-24 12:47:04 来源:

  髋关节结核的发病率仅次于脊柱结核而居第2位。本病多见于儿童。四肢关节的显露比脊柱容易并且清楚,清除病灶也比较彻底,因此,四肢关节结核的治好率比脊柱结核高。早期髂关节结核包括单纯骨结核或滑膜结核,经病灶清除后,不但可以治好结核病变,而且可以保留关节的大部或全部功能。晚期髂关节结核(包括全关节结核及继发感染者)病灶清除后,虽可治好结核病变,但将丧失关节功能。因此,对髂关节结核应早期诊断,早期手术,以减少残废。

  [适应证]

  髂关节结核的任何类型(包括单纯骨结核、单纯滑膜结核、全关节结核及其继发感染者),除全身情况太差或年龄太小者以外,均适于病灶清除术。

  [术前准备]

  髂关节常因保护性肌肉痉挛,以致髋关节屈曲、内收畸形,甚至引起病理性脱位。因此,术前应作皮牵引以减轻疼痛,纠正畸形。对有病理脱位者,应逐渐将股骨头拉至髋臼平面,以利手术。

  [麻醉]

  术中需将髂关节脱位,要求肌肉松弛,因此,较好选用腰麻或硬膜外麻醉;小儿可选用骶管麻醉或全麻。

  [手术步骤]

  1.体位 病人仰卧,术侧臀部及腰部垫以软枕,使背部与手术台成15°~20°角。

  2.切口、显露 采用髋关节前外侧显露途径。切开皮肤,分离并保护股外侧皮神经。切开髂嵴骨膜,显露髂骨内、外面,外侧要剥离至髋臼上缘,内侧要剥离至髂前下棘及耻骨上支。然后,分开缝匠肌、阔筋膜张肌,切断下翻股直肌上段,将髂腰肌拉向内侧,即可充分显露关节囊的前侧与内、外侧。

  3.清除病灶 切开关节囊前壁,吸尽脓液,然后切除已显露的包括滑膜在内的关节囊[图1⑴]。此时缓慢屈曲、内收并外旋髋关节,在不用暴力的情况下将股骨头自髋臼脱位。通常脱位并不困难,关节破坏愈严重,脱位愈容易。但在单纯骨结核或关节纤维强直时,脱位则比较困难。单纯骨结核的圆韧带完整而妨碍脱位时,应一面轻轻将下肢外旋,使股骨头与髂臼部分分离,一面将手术刀伸入髋臼,切断圆韧带,即可脱位。关节纤维强直时,应尽可能先切除业已显露的关节囊。并发关节内收屈曲畸形者,还须将髂腰肌止点切断,解除挛缩。然后,轻轻将下肢外旋,用骨膜剥离器或髋臼凿插入股骨头与髂臼之间,分开粘连或凿开纤维强直部分,直至股骨头的后侧,即可一面轻轻使用手法,一面用骨膜剥离器将股骨头撬起,使之脱位。

⑴切开及切除髋关节囊 ⑵清除股骨头、颈及髋臼病灶

  脱位,先清除股骨头及股骨颈的病灶,然后将下肢置于伸直、内收并外旋位,使髋臼充分显露,以便清除髋臼内及后侧关节囊的病灶[图1⑵]。在切除后侧关节囊的病灶时,因位置较深,显露较小,应仔细操作,不能切除过深,以免损伤深部的坐骨神经。如切除有困难,可用刮匙刮尽肉芽或切除部分滑膜[图1⑶]。

⑶切除关节后侧关节囊 ⑷复位股骨头,缝合股直肌 图1 右侧髂关节结核病灶清除术

  病灶彻底清除后,如需作关节融合,可用生理盐水冲洗伤口,切除髋臼及股骨头的软骨面,使二者的粗糙面密切接触,并自髂骨取自体骨作关节内、外融合(见[图2])。

⑴髋关节外侧切口,翻开阔筋膜
张肌瓣,从髂骨外面剥离臀中肌 ⑵从大转子上切下臀中肌止点后向外拉开,向
内拉开股直肌,用髋臼凿插进髋关节进行分离 ⑶脱位股骨头,凿除头、臼关节软骨面 ⑷复位后,矢状面劈开大转子,在髋臼上
缘凿槽,凿毛股骨颈上面,从髂骨取植骨片 ⑸植骨加强融合 ⑹缝合肌层 图2 髂关节融合术

  4.缝合及外固定 用灭菌生理盐水反复冲洗伤口,彻底止血后,于髋臼内置入链霉素粉剂1g,复位股骨头,由专人维持在功能位置,逐层缝合。股直肌肌腱挛缩者,应予延长[图1 ⑷],伤口不置引流条。术后用髋人字石膏外固定于功能位。

  [术中注意事项]

  1.髋关节前外侧显露手术,是在股三角的外缘(缝匠肌)及底部(耻骨肌、髂腰肌)的外侧进行,一般不易损伤股动脉及股神经。为预防该血管、神经的损伤,操作范围应以缝匠肌及髂腰肌为界。

  2.髂关节结核多见于儿童,股骨细弱并有废用性脱钙,在使用手法脱位股骨头时切忌用暴力,以免引起股骨干骨折。

  3.彻底清除病灶、复位髂关节、按层缝合以后,如果不恰当地将病肢屈曲、内收,可引起髂关节再脱位;如未及时发现,将导致残废。因此,股骨头复位后,应有专人保持病肢位置,直至缝合和石膏外固定完毕为止,以防髂关节脱位。术后石膏干燥后,即行X线摄片检查,以确定有无关节脱位。

  [术后处理]

  1.髂关节结核病灶清除术的目的是治好结核病变,并尽可能保存关节功能,因此术后固定常因病灶类型、手术方式及病人年龄的不同而有所差异。

  ⑴单纯滑膜结核仅作滑膜切除手术,年龄在10岁以下者,术后用髋人字石膏固定3个月,然后除去石膏,锻炼活动;年龄在10岁以上者,用髋人字石膏固定4周后,宜拆去石膏,改作皮牵引,如无肿胀、疼痛,可间断除去牵引重量,锻炼髋、膝关节功能,3个月后扶拐离床,锻炼负重与行走。

  ⑵单纯骨结核病灶不大,清除时不必将髂关节脱位者,术后仅用皮牵引6~8周即可;如已将髂关节脱位或股骨颈部病灶较大者,术后宜用髋人字石膏固定3个月。

  ⑶全关节结核如在清除病灶的同时行关节融合者,术后应髋人字石膏固定至髋关节呈骨性愈合为止,一般需6个月左右。如因年龄太小或破坏不严重,可仅作病灶清除,术后外固定可按单纯滑膜结核处理,以观后效。

  外固定期间应注意功能锻炼。未固定的关节应尽可能活动;固定的肢体也应定时进行肌肉收缩活动,以防肌肉萎缩、关节僵硬。

  2.皮肤用丝线间断缝合者,应于术后10~14日将石膏在切口部位“开窗”,拆除缝线,然后再修补石膏。

  3.髋人字石膏未干前极易在髋、膝部折断,故应尽速烤干,可以早期翻身活动,防止并发症发生。尤需避免大、小便湿污石膏。

  [禁忌证]

  同经口腔结核病灶清除术。

  [手术时机]

  同经口腔结核病灶清除术。 

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樱井英幸

樱井英幸

河北一洲肿瘤医院

擅长:质子治疗,放射治疗,质子束疗法治疗肝癌,X射线治疗,近距离放射治疗

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